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Médium 26

L’ordonnance médicale

Un objet

Paul Soriano, vendredi 18 mars 2011

Le mot « ordonnance » désigne de nombreux synonymes. L’usage le plus ancien (XIIe siècle) apparaît dans l’ordre politique : les ordonnances d’un pouvoir exécutif se distinguent des lois établies par le pouvoir législatif, ce qui nous vaut une formule malicieuse de Proudhon : « Le peuple avait vu les rois motiver leurs ordonnances par la formule : Car tel est notre plaisir : il voulut à son tour goûter le plaisir de faire des lois (…) Le divertissement n’est pas près de finir. » (Qu’est-ce que la propriété).

On rencontre aussi des ordonnances dans l’ordre juridique (l’ordonnance d’acquittement prononcée par un juge) ou administratif (une ordonnance de police, une ordonnance de paiement) – être « meublé selon l’ordonnance » signifie ne détenir que des meubles que la loi défend de saisir, en d’autres termes, être meublé au plus juste ! On trouve encore des ordonnances dans l’ordre artistique (spécialement en architecture), logique et logistique (l’ordonnancement d’un processus), etc. Sans oublier le képi ou le revolver d’ordonnance (c’est-à-dire réglementaires) et l’officier d’ordonnance ou aide de camp. Dans la plupart des cas, le terme recueille l’ambiguïté attachée à sa racine : ordonner, donner un ordre c’est aussi bien prescrire à un sujet (au datif) qu’agencer, disposer dans un certain ordre un objet (à l’accusatif).

Ce n’est qu’à partir de la seconde moitié du XVIIIe siècle que le terme en vient à désigner couramment les prescriptions d’un médecin, orales ou écrites, mais les origines de la chose désignée (la prescription médicale) sont immémoriales, sous forme de traces écrites (tablettes, papyrus…) de prescription et autres recettes à utiliser selon les affections recensées, dès le IIIe millénaire en Mésopotamie, mais aussi en Egypte, en Grèce et à Rome.

S’agissant d’une prescription écrite, ordonnance désigne indifféremment la prescription elle-même et son support écrit. En confondant les deux, on fait non seulement de la prose, mais aussi de la médiologie sans le savoir. Mais de même que la recette (de cuisine) ne nourrit pas, de même l’ordonnance ne détient, par elle-même, aucune vertu curative : « Autant vaudrait, contre la fièvre, lire l’ordonnance du médecin » nous dit Alain (Propos I) pour railler l’impuissance des maximes édifiantes « contre une fureur d’amour trompé ou d’ambition, ou d’envie ».

En délivrant une ordonnance, donc, un médecin ordonne et, d’une certaine façon, met en ordre : l’ordre dans lequel il faut prendre les remèdes ou subir des examens, les quantités, la fréquence et la durée des prises et, le cas échéant, la composition d’un remède. L’ordonnance recèle aussi, au moins implicitement, un diagnostic susceptible d’être progressivement confirmé par la succession bien ordonnée des examens.

Mais à qui s’adresse l’ordre en tant que prescription ? Au patient ? A l’apothicaire ? Quel est en somme le recipient (destinataire) de la recipe (ordonnance en anglais) ? Il faut en passer par d’autres langues que le français pour trancher. L’anglais, l’allemand, l’espagnol et l’italien utilisent soit le terme prescription, étymologiquement « ce qui est écrit en tête » (praescriptio) mais qui dans toutes les langues suggère un ordre (en allemand, Verordnung), soit le terme « recette » (recipe, Rezept, receta, ricetta). La recette nous vient du latin recipere et plus précisément de l’impératif recipe (« prenez »). L’anglais recipe, synonyme de medical prescription est donc en réalité… du latin. Au demeurant, il est d’usage en pays anglo-saxons d’inscrire en tête de l’ordonnance le symbole ℞(un « R » majuscule dont la jambe oblique est prolongée et barrée pour donner un « X »). En français, le recette s’est trouvée refoulée en cuisine mais on rencontre dans les textes anciens un « récipé », dont témoigne par exemple, ici au sens figuré : « Mais enfin, c’est un mal dont vous ne guérirez / Que par le récipé d’un hymen salutaire » (Jean-François Regnard, 1655-1709, dans sa comédie Le Distrait) qui fait penser à l’Amour médecin de Molière. Ou encore : « Ce mal.... S’obstine aux récipés et ne se veut guérir » du poète Mathurin Régnier (1573-1613), à qui nous devons aussi une admirable auto-épitaphe qui témoigne à la fois d’une certaine sagesse à rebours de l’hypocondrie contemporaine, mais aussi, hélas, de l’inéluctable issue de tout parcours de soins :

« J’ai vescu sans nul pensement,
Me laissant aller doucement
A la bonne loy naturelle,
Et si m’estonne fort pourquoi
La mort osa songer à moi
Qui ne songeay jamais à elle. »

Prenons garde au passage de ne pas prendre le pensement de Régnier pour un pansement.

Étymologiquement, donc, pas de doute possible : puisqu’il s’agit de « prendre », l’ordonnance est bien un ordre donné par un médecin (prescripteur) à un patient. Mais dès lors que cet ordre-là requiert l’administration de remèdes ou de soins, son exécution sollicite un tiers médiateur : le plus souvent un pharmacien auquel le patient communique l’ordonnance – et il en ira de même si l’ordonnance mentionne par ailleurs un dispensateur de soins (un kinésithérapeute, par exemple).

Et ce n’est pas fini : dans un monde où tout ou partie des dépenses de santé sont prises en charge par la branche maladie de la Sécurité sociale , l’ordonnance doit rendre compte de la dépense aux yeux vigilants de la « Sécu », soit pour être directement assumée par cette dernière (tiers payant), soit pour faire l’objet d’un remboursement au patient. C’est pourquoi l’ordonnance doit être établie en double exemplaire : l’un est la propriété du malade, l’autre est destinée aux caisses d’assurance maladie. Le cas échéant, l’ordonnance sera encore communiquée à une « complémentaire santé » (mutuelle ou assurance privée). Selon les régimes d’assurance-maladie en vigueur, le patient est plus ou moins libre de choisir le médecin prescripteur, le pharmacien et les autres intervenants à l’exécution de l’ordonnance.

Support écrit d’une prescription, l’ordonnance est elle-même soumise à des prescription légales et réglementaires ou d’usage qui prolifèrent à mesure que s’accroît le nombre de médiateurs et de médiations impliqués par l’acte médical. Certaines mentions relatives au prescripteur, au patient, aux remèdes, sont obligatoires, d’autres au contraire sont interdites. Le format lui-même peut être contraint (ordonnances pré-imprimées).

Retenons que trois raisons principales motivent la formalisation réglementaire des ordonnances : assurer la sécurité du patient ; prévenir l’usage abusif des drogues qui peuvent entrer dans la composition d’un remède ; éviter les fraudes à l’assurance-maladie. En France, par exemple, on distingue désormais pas moins de cinq types d’ordonnances. L’ordonnance ordinaire est la plus libre, soumise aux simples mentions obligatoires. L’ordonnance « bizone » sépare clairement les prescriptions remboursées à 100% (dans le cas d’une affection de longue durée notamment) des autres. Un format contraignant d’ordonnance sécurisée dont l’éditeur doit être agréé par l’AFNOR est requis pour les prescriptions de médicaments classés comme stupéfiants. L’ordonnance « à quatre volets » (un pour le patient, deux pour les « caisses », un pour le pharmacien) concerne certains types de produits ou prestations « particulièrement coûteux » pour des « indications précises ».

En France toujours, une loi de 2004 prévoit enfin la possibilité de prescrire par voie électronique (courriel) mais le papier fait de la résistance. La mise en œuvre, à la fin du XXème siècle, de la « carte Vitale » pour informatiser les échanges entre les professions de santé et les organismes de sécurité sociale a considérablement réduit la circulation des « feuilles de soin ». Soustrayant à la Poste près d’un milliard de plis par an, elle n’a guère affecté l’ordonnance elle-même, toujours échangée de la main à la main.

Le rapport public 2010 de la Cour des comptes déplore qu’un grand nombre de médecins, plus du quart de l’effectif total, refusent néanmoins de « télétransmettre ». La composition du groupe de réfractaires ne manque pas d’intérêt aux yeux du sociologue frotté de médiologie : 20% des masseurs-kinésithérapeutes, 22% des infirmiers, 24% des dentistes, 27% des médecins généralistes… mais 41% des spécialistes et 60% à Paris ! De toute évidence il existe une corrélation entre ce refus et le statut socio-professionnel des intéressés : il est décidément plus valorisant de rédiger à la main avec son Montblanc une ordonnance papier, de préférence illisible au commun des patients, que de dactylographier. Une sorte d’effet jogging contredit ici la tendance des élites à se montrer « branchées » ainsi que le zèle du cost killer (réducteur de coûts), du moins lorsque lesdits coûts sont supportés par la collectivité : les 150 millions de feuilles de soins papier résiduelles représentent en effet une dépense de 200 millions d’euros par an, sachant que le traitement d’une feuille électronique (qui n’a plus rien d’une « feuille ») coûte 0,27 euro contre 1,74 euros pour une feuille papier.

Pour rester objectif, précisons que les syndicats de médecins critiquent de leur côté la lourdeur et les imperfections des systèmes informatiques de l’assurance-maladie et soulignent que l’informatisation a eu pour effet d’alourdir la charge de travail et les dépenses supportés par le médecin.

Quel destin pour l’ordonnance ? Cette petite feuille de papier matérialisant une relation personnelle, intime même, entre le médecin et son patient s’est trouvée progressivement chargée de fonctions nouvelles, notamment administratives, sans que son format n’en soit radicalement affecté. Elle a même résisté à la première informatisation (carte Vitale) centrée sur la « feuille de soins ». En revanche, l’ordonnance papier devrait être progressivement marginalisée par la deuxième informatisation étendue au « dossier médical » dont l’ordonnance (ou plutôt la suite ordonnée des ordonnances… électroniques) devrait constituer un élément essentiel.

L’inflation des prescriptions induite par la « médecine 2.0 » ne peut que renforcer cette tendance, ne fût-ce que parce que le rassemblement organisé de ces prescriptions dans le dossier médical électronique du patient est indispensable pour repérer d’éventuelles interactions ou redondances fâcheuses entre médications.

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